Los afiliados a los servicios de salud prestados por la EPS deben pagar una cuota moderada o copago, dependiendo si es afiliado, beneficiario, si pertenece al régimen contributivo o al régimen subsidiado.
¿Qué es una cuota moderadora?
Una cuota moderada es el valor que se debe pagar por todo servicio de salud que se utilice y su finalidad es la racionalización del uso de los recursos de salud.
Si los servicios de salud fueran en su totalidad gratuitos, muchas personas acudirían ante la más mínima dolencia y esto ocasionaría el congestionamiento del sistema. Y esto podría perjudicar a usuarios que realmente necesitan atender su salud.
Según el artículo 1 del acuerdo 000260 de 2004 del CNSS define que la cuota moderadora es para estimular el buen uso del sistema de salud, promoviendo la inscripción de las personas a los programas de la EPS.
Esta cuota debe pagarse por cada cita o consulta médica. Sea con un médico general, un especialista, un odontólogo, por la realización de exámenes etc.
¿Qué es un copago?
El copago es el pago parcial que se realiza por un servicio o procedimiento determinado. Como una hospitalización, una cirugía, un tratamiento intrahospitalario, entre otros.
El copago es realizado por el beneficiario, no por el afiliado cotizante. Algunos procedimientos médicos deben ser financiados una parte por el usuario y la EPS paga otra.
Valor de la cuota moderada en el régimen contributivo
La cuota moderada en el régimen contributivo va a depender del ingreso base de cotización al sistema de seguridad social, este se mide en salarios mínimos mensuales vigentes.
Para calcular la cuota moderadora, se utiliza como base el salario mínimo mensual diario y se le aplica el porcentaje que corresponde según el ingreso base de cotización determinado en salarios mínimos mensuales.
Valor del copago en el régimen contributivo
El valor del copago en el régimen contributivo es el ingreso sobre el cual se cotizó a salud o seguridad social. Se fijó un rango de porcentaje que se aplica sobre el valor del servicio o procedimiento médico.
Tabla de porcentajes de copago
| IBC | Porcentaje servicio | Máximo por evento | Máximo por año |
|---|---|---|---|
| Menor a 2 salarios mínimos | 11.50% | 28.7% de un salario mínimo | 57.5% de un salario mínimo |
| Entre 2 y 5 salarios mínimos | 17,30% | 115% de un salario mínimo | 230% de un salario mínimo |
| Mayor a 5 salarios mínimos | 23,00% | 230% de un salario mínimo | 469% de un salario |
En los siguientes casos no se cobra el copago:
- Servicios prevención.
- Programas de atención materno infantil.
- Control de enfermedades transmisibles.
- Eventos de servicios de tratamientos costosos como los siguientes:
- Trasplante de corazón, hígado, médula ósea, córnea y renal.
- Diálisis y hemodiálisis.
- Manejo quirúrgico para enfermedades cardiacas.
- Manejo quirúrgico con patologías del sistema nervioso central.
- Reemplazos articulares.
- Manejo médico quirúrgico del Gran Quemado.
- Manejo del trauma mayor.
- Pacientes con VIH.
- Quimioterapia y radioterapia.
- Pacientes en UCI.
- Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
- Consulta médica, odontológica, y otras disciplinas no médicas. Exámenes de laboratorio imagenología, despacho de medicamentos que cubre el POS.
- Consulta de urgencias.
- Restricciones irregulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas.
Valor del copago en el régimen subsidiado
Los afiliados al Sisbén como subsidiarios, sí deben hacer el copago correspondiente al 10% del valor del servicio del procedimiento médico. En el Sisbén no se discrimina entre afiliados y beneficiarios, allí no existen cotizantes, y todos reciben el mismo tratamiento.
Valor de la cuota moderada en el régimen subsidiado
Los usuarios afiliados al régimen subsidiado en salud Sisbén no pagan cuota moderada.
